Online-Anamnese

Bitte füllen Sie den Anamnesebogen vor Ihrem Termin bequem von zu Hause aus.

Anamnesebogen

Vor- und Nachname
Geschlecht:
Beruf / tägliche Belastung:
Wie bist du auf uns aufmerksam geworden?

AUSGANGSSITUATION

Wo hast du Beschwerden?

Die Abbildung dient zur Orientierung. Bitte wähle unten die betroffenen Körperregionen aus.

Betroffene Körperregion:
Schmerzintensität bei Belastung (Skala 0–10):
Schmerzintensität bei Ruhe (Skala 0–10):
Einschränkungen zu Beginn der Behandlung:

VORGESCHICHTE

Seit wann bestehen die Beschwerden?:
Hattest du bereits ähnliche Beschwerden?:
Gab es Operationen / Verletzungen? (z.B. Kaiserschnitt, Blinddarm, Mandeln, etc.):

GESUNDHEITS-CHECK

Skelettsystem:
Herz-Kreislauf & Allgemein:
Rauchst du regelmäßig Zigaretten?:
Trinkst du regelmäßig Alkohol?:

MEDIKAMENTE

Nimmst du regelmäßig Medikamente ein? (z.B. Blutverdünner, Schmerzmittel, etc.):

ALLTAG & BEWEGUNG

Betreibst du aktuell Sport?:

PATIENTENSPEZIFISCHE FUNKTIONSSKALA

Nenne bis zu vier wichtige Aktivitäten, die dir aufgrund deiner Beschwerden schwerfallen oder die du aktuell nicht ausführen kannst (z. B. Anziehen, Hausarbeit, mit den Kindern spielen, Sportarten wie Tennis, Einkaufen etc.) 0=Aktivität kann gar nicht ausgeführt werden 10=Aktivität kann so wie vor den Beschwerden/Verletzung/Opteration ausgeführt werden
Gewählter Wert: 0
Gewählter Wert: 0
Gewählter Wert: 0
Gewählter Wert: 0

DEINE ZIELE

(nur auszufüllen wenn in physiotherapeutischer Behandlung)
Was möchtest du mit der Therapie erreichen?:

DATENSCHUTZERKLÄRUNG

Die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten erfolgt auf Grundlage gesetzlicher Vorgaben zur Durchführung Ihrer Behandlung. Dabei können insbesondere Gesundheitsdaten wie Anamnesen, Diagnosen, Befunde und Therapieempfehlungen verarbeitet werden.

Eine Weitergabe erfolgt nur, soweit dies gesetzlich zulässig oder für die Behandlung erforderlich ist.

Ihre Daten werden entsprechend gesetzlicher Aufbewahrungsfristen gespeichert. Sie haben jederzeit Rechte auf Auskunft, Berichtigung, Einschränkung der Verarbeitung sowie weitere Datenschutzrechte.

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